TIROIDNA - ŠTITASTA ŽLEZDA

Tiroidna – Štitasta žlezda AUTOIMUNI TIREOIDITIS To je upalno oboljenje, izazvano auto-imunim procesom. Karakteriše ga povećana proizvodnja antitela na komponente štitne žlezde, tireoglobulin, mikrosomski antigen. Antitela na tireoglobulin doprinose povredama štitne žlezde od strane smrtonosnih T-leukocita i različitim stepenom hipotireoze. Ređe se sreću oblici difuzne toksične gušavosti. Kod hipertrofičkog oblika tireoiditisa žlezda je uvećana, kod hipotrofičkog – u normali ili smanjena. Smanjenje funkcija štitne žlezde karakteristično je za oba oblika autoimunog tireoiditisa. Razvoj hipotireoze dovodi do: uvećane mase tela, pastoznosti, suve kože, pospanosti, slabljenju pamćenja, usporavanju pulsa, smanjenog nivoa hormona T3 i T4, povećanje broja antitela na tireoglobulin. Važna dijagnostička metoda prilikom ispitivanja štitne žlezde je scintigrafija, u okviru koje se u venu uvodi radioaktivni jod sa poluvremenom raspada od nekoliko sati. Za to vreme moguće je uhvatiti radioaktivno zračenje i izraditi snimak.

Šta je štitasta žlezda? Tiroidna žlezda je jedna od žlezda koje nemaju izvodne kanale i svoje proizvode izlučuju direktno u krvotok. Ovakve žlezde se nazivaju endokrine i one sačinjavaju endokrini sistem. Po svojoj veličini, tiroidna ili štitasta žlezda je jedna od najvećih u telu. Smeštena je na bazi prednje strane vrata, ispod grkljanske hrskavice, na prednjem zidu dušnika. Ima izgled leptira sa raširenim krilima i prosečno teži u odrasle osobe oko 20 grama. Tiroidna žlezda stvara dva tiroidna hormona, tiroksin, T4 (sadrži 4 atoma joda) i trijodtironin,T3 (sadrži tri atoma joda). Pored njih, u štitastoj žlezdi se stvara i tirokalcitonin (kalcitonin, CT) hormon koji učestvuje u regulaciji kalcijuma. Tiroidni hormoni, T3 i T4, učestvuju u stvaranju telesne toplote i vrlo su važni za razvoj, naročito centralnog nervnog sistema. Kada postoji poremećaj štitaste žlezde? Bolesti štitaste žlezde su veoma česte i zahvataju desetine miliona ljudi u svetu. Dva najčešća poremećaja su pojačana funkcija, hipertiroidizam i snižen obim funkcije, hipotiroidizam. Promena graðe štitaste žlezde, najčešće uvećanje, struma, može biti udruženo sa hiperaktivnošću ali i sa hipoaktivnom žlezdom. Nekada je štitasta žlezda praktično odsutna, atrofična. Ovo je obično završni stadijum u toku hroničnog zapaljenja štitaste žlezde, tiroiditisa, kada se razvija i nedovoljna funkcija, hipotiroidizam. Nekada se u tkivu štitaste žlezde pojavljuju ograničena zadebljanja, čvorovi. Oni mogu da se razvijaju sporo, postepeno ili nastaju naglo. Naglo nastale čvoraste promene su obično hemoragijske ciste, često bolno osetljive, ali mogu biti i druge prirode (zapaljenje, tumor i sl). Kako se postavlja dijagnoza tiroidnog poremećaja? Dijagnoza poremećaja tiroidne funkcije ili graðe postavlja se razgovorom i pregledom pacijenta. Iz razgovora se mogu dobiti korisni poodaci o tome kada je promena zapažena, kako se razvijala, da li je praćena nekim osobenim znacima, da li u porodici ima bolesti štitaste žlezde i sl. Pregledom se može otkriti promena u području štitaste žlezde i u okolnim strukturam vrata. Pažljivim pipanjem procenjuje se lokalizacija, izgled, konzistencija, pokretljivost, osetljivost, izgled kože iznad promene i stanje okolnih limfnih čvorova. Bolesnik se zamoli da proguta jer se tako lakše zapaze nisko položene promene koje mogu da idu iza grudne kosti. Time se ocenjuje i pokretljivost žlezde; kod gutanja, štitasta žlezda i promene u njoj se kreću dok su limfni čvorovi nepokretni. Ostali testovi koje lekar može da potraži u potvrdi dijagnoze su: 1. Testovi u krvi za ocenu tiroidne funkcije. Prvi test koji se danas koristi za ocenu tiroidne funkcije je odreðivanje hipofiznog tirotropina (TSH) u krvi ultraosetljivim postupkom. Ako je TSH promenjen odreðuje se jedna od slobodnih frakcija tiroidnih hormona (FT3 ili FT4). U oceni prirode tiroidne bolesti korisno je odrediti antitela prema tiroidnoj peroksidazi (TPOAt) i prema tiroglobulinu (TgAt); reðe je potrebno odreðivanje antitela prema tiroidnom receptoru za TSH (TSHR At). Kada se sumnja na odreðeni problem odreðuje se kalcitonion ili karcinoembrionski antigen (CEA). U bolesnika operisanih od diferentovanog tiroidnog karcinoma (DTC) prati se tiroglobulin u krvi. 2. Punkcija tankom iglom i citopatološki pregled aspirata. danas je to prvi postupak u oceni prirode čvorastih promena u štitasoj žlezdi. Postupak je bezbedan, jednostavan i pouzdan, može se obaviti u ordinaciji i ne zahteva pripreme. Njime se dobija materijal koji se citopatološki pregleda i daje sledeće odgovore: a. benigni (oko 80%) – promena se dalje prati uz eventualno ponavljanje punkcije na 2 do 3 godine. b. neadekvatan (do 5%) – materijal nije dovoljan za analizu i postupak treba ponoviti. c. sumnjiv ili neodreðen (oko 5%)- zbog prirode postupka nije moguće oceniti odnos prema krvnom sudu ili kapsuli. Zbog toga citopatolog ne može da se izjasni da li se radi o invazivnoj (malignoj) ili neinvazivnoj (benignoj) promeni. Pošto se operacijom u do 20% ovih slučajeva naðe malignitet, osobe sa ovim nalazom treba poslati hirurgu. d. maligni (do 5%)- bolesnika odmah poslati hirurgu. Iako spada u pouzdane postupke, punkcija tankom iglom može dati lažno pozitivne (citopatološki nalaz maligniteta dok je definitivni histopatološki nalaz benigne promene) u do 5% ali i lažno negativne u takoðe 5% slučajeva. Zbog toga, uz nalaz punkcije svakako treba koristiti i ostale postupke i na prvom mestu kliničko iskustvo lekara. 3. Ultrazvuk štitaste žlezde. Nepotrebno često se traži. Koristan je za ocenu prirode nodozne promene (cista ili solidni nodus) i za praćenje veličine promene. Njime se može oceniti i stanje krvotoka u štitastoj žlezdi. 4. Scintigrafija štitaste žlezde. Nekada često korišćen postupak danas ima opravdanja samo kod nodozne strume ako istovremeno postoji nizak TSH. 5. Radiografija grudnog koša pomaže u oceni retrosternalne strume i utvrðivanju promena u plućima i kostima kod tiroidnog malignieta. 6. CT ili MR se retko koriste u oceni nisko položenih struma i eventualnih metastaza u vratu i grudnom košu. Lečenje tiroidnih bolesti Poremećaji tiroidne funkcije, hiper ili hipotiroidizam, obično se leče lekovima. Poremećaji graðe, naročito ako se sumnja na malignitet ili postoje smetnje kod gutanja i disanja, leče se operacijom. Hipotiroidizam, nedovoljna funkcija štitaste žlezde, leči se nadoknadom njenog proizvoda koji se uzima u vidu tableta. Koristi se levogirni izomer tiroksina, levotiroksin. Supstanca je veoma nestabilna, nepredvidivog trajanja, tako da treba koristiti brendirane proizvode poznatih i velikih proizvoðača. Jeftiniji generički proizvodi su praćeni čestim varijacijama koncentracije tiroidnih hormona u krvi uz konstantnu dozu nadoknade tako da su potrebne česte kontrole radi titracije doze što značajno poskupljuje praćenje bolesnika. Doza se izračunava prema telesnoj težini i u odrasle osobe (izvan trudnoće) iznosi 1.5 mikrogram tiroksina na kilogram telesne težine. U trudnica dozu treba povećati za 25 do 50% uz praćenje koncentracije slobodnog tiroksina u krvi. Lek se uzima u jednoj dnevnoj dozi (poluživot tiroksina je oko 6 dana, u hipotiroidizmu i duži), izjutra, pre obroka ili bilo koje medikacije. Na apsorpciju leka utiču mnoge supstance (naročito gvožðe, sukralfat, aluminijum hidroksid i dr). U starijih osoba (muškarci preko 40 i žene preko 50 godina) i u svih osoba sa kardiovaskularnim smetnjama počinje se sa ¼ potrebne doze koja se uzima 10 do 14 dana. Doza se u istom vremenskom intervalu povećava za ¼ do ukupne potrebne doze. Ako postoji pridružena endokrinopatija, naročito hipofunkcija kore nadbubrega, mora se prvo nadoknaditi potreba za kortizolom i tek onda postepeno uvesti tiroksin. Hipotiroidizam izazvan nedovoljnom hipofiznom stimulacijom (sekundarni hipotiroidizam) obično nije izolovan i tada treba prvo nadoknaditi kortizol. Ovaj tip hipotiroidizma obično nije tako izražen kao primarni hipotiroidizam (kada je obolela sama štitasta žlezda). Hipertiroidizam ili pojačana funkcija štitaste žlezde leči se medikamentima kada je izazvan autoimunskim oboljenjem sa difuznom toksičnom strumom. Ovi lekovi su derivati tiouree, tionmidi i deluju tako što sprečavaju organifikaciju joda i proizvodnju tiroidnih hormona. Vrlo su efikasni i do sada nije poznat izostanak njihovog dejstva ali imaju i niz neželjenih osobina. Meðu najozbiljnijim su gubitak granulocitnih leukocita iz krvi (agranulocitoza), gubitak trombocita i pojava žutice. Ove promene su retke, javljaju se u 1 do 3 na 1000 lečenih i kada se jave lečenje se mora prekinuti. Lekovi se primenjuju dugo, najmanje 12 a bolje 18 do 24 meseca. Po prekidu terapije u oko 50% lečenih postiže se duži oporavak, remisija, kada su bolesnici bez smetnji i ne uzimaju terapiju. Ako se ubrzo javi recidiv, kako se očekuje u drugih 50%, može se pokušati još jedan terapijski ciklus. U slučaju neuspeha, najbolje je predložiti bolesniku da svoju bolest leči jednim od definitivnih postupaka, operacijom ili radioaktivnim jodom. Pošto ovi lekovi deluju na proizvodnju novih količina tiroidnih hormona ali ne utiču na dejstvo već stvorenih, obično se u početku, dok je tiroksin povišen, daju i lekovi koji sprečavaju efekte tiroidnih hormona ali ne utiču na njihovu proizvoidnju. To su lekovi iz grupe beta blokatora (blokatori beta adrenergijskih receptora) ili antagonsti toka kalcijuma. Tionamidi se mogu privremeno, do tri meseca, koristiti u pripremi za operaciju hipertiroidizma u nodoznoj strumi. Svaka druga primena tionamida nije opravdana. Besmisleno je trajno davati ove lekove u autonomnim oblicima hipertiroidizma jer će posle svakog pokušaja prekida, zbog autonomne prirode, doći do recidiva. Operativno lečenje tiroidnih poremećaja Operacijom se uklanja deo ili cela štitsta žlezda. Preciznosti radi treba reći da se štitasta žlezda nikada ne uklanja cela čak i kada je to poželjan cilj. Zbog prolaska osetljivih struktura kroz tkivo žlezde (povratni grkljanski živac i krvni sudovi) i zbog bliskog odnosa sa paratiroidnim žlezdama hirurg mora uvek da ostavi izvestan deo tiroidnog tkiva. Operacija se obavlja u potpunoj anesteziji, najbolje u ustanovi sa većim iskustvom (preko 50 tiroidnih operacija godišnje). U toku operacije se pregledaju zaleðeni delovi operisanog tkiva i ako se postavi bilo kakva sumnja na malignu prirodu, uklanja se najveći mogući deo tiroidnog tkiva. Današnjim tehnikama rizik od komplikacija je veoma mali i prihvatljiv, diskomfor od operacije kratkotrajan i zadržavanje u bolnici kratko. Operativno lečenje Bazedovljeve bolesti je čest izbor u pacijenata koji ne tolerišu tionamide (teška alergija, toksične reakcije, hepatitis, agranulocitoza) ili je prvi pokušaj medikamentne terapije bio neuspešan. Operacija je nekada jedini izbor u teškom hipertiroidizmu u trudnoći kada ne smeju da se daju velike doze tionamida pošto prolaze placentu. Mnogi lekari preporučuju operaciju i u mladih bolesnika, ispod 20 godina starosti. Polinodozna struma sa hipertiroidizmom obavezno se leči operacijom jer nije pogodna za radiojod a zbog autonomije procesa, besmisleno je lečiti ovaj hipertiroidizam lekovima. Tiroidni tumori se obavezno leče operacijom kojoj može da sledi primena ablativne doze radioaktivnog joda. Hirurški postupci se razlikuju ali svi vode poreklo od osnovnog pristupa koji je uveo Teodor Kocher, nemački hirurg koji je uveo modernu eru u tiroidnu hirurgiju. Koher je prvi dobitnik Nobelove nagrade za medicinu, 1903. godine. U njegovo vreme hirurško lečenje je bilo i jedina forma lečenja hipertiroidizma. Uzdržanost koju pacijenti imaju zbog boravka u bolnici danas je sve manja jer mnogi hirurzi otpuštaju pacijente kućama narednog jutr posle operacije (boravak u bolnici od 23 sata). Ovaj boravak zavisi od prethodnog zdravstvenog stanja bolesnika. U nekim centrima se delimična tiroidektomija, uklanjanje dela jednog režnja tiroidne žlezde, obavlja kao ambulantna intervencija i bolesnik se vraća kući nekoliko sati posle operacije. Iako većina hiruga smatra opravdanim da bolesnik prespava noć posle operacije u bolnici, neki praktikuju da operišu u lokalnoj anesteziji uz intravensku sedaciju i bolesnik odlazi kući iste večeri. Ove manje operacije su skopčane sa malo komplikacija. Potencijalni neželjeni efekti hirurškog lečenja su povreda okolnih organa vrata. Najčešće su to povratni grkljanski živac, važan za funkciju stvaranja glasa i povreda odnosno nenamerno uklanjanje paratiroidnih žlezda važnih za kontrolu metabolizma fosfora i kalcijuma. Učestalost ovih komplikacija u velikim centrima je ispod 1%. Prolazni poremećaj funkcije je nešto češći ali se oporavlja i kasnije nema primetnih posledica. Kao i kod primene radiojoida, najčešći neželjeni efekat operacije strume je trajni hipotiroidizam. Javlja se ako je uklonjena štitasta žlezda u celini ali je moguć i ako se ostavi deo tkiva žlezde. Može da nastupi ubrzo posle operacije ili posle više godina.